Wyższe dawki leku ratują „uśpione” motoneurony. Dla chorych z SMA może to oznaczać szansę na większą poprawę

W ciągu ostatnich lat dostęp do nowoczesnych terapii zmienił jakość życia chorych na rdzeniowy zanik mięśni. Spowodował nie tylko zatrzymanie postępu choroby, lecz również odzyskiwanie przez pacjentów utraconych funkcji ruchowych. Nowe badania kliniczne wskazują, że wyższe dawki leku dooponowego – które zostały dopuszczone do obrotu w Europie i USA – mogą uruchomić „uśpione” do tej pory motoneurony odpowiedzialne za ruch mięśni. To z kolei może się przełożyć na dalszą poprawę sprawności chorych z SMA.

– Mamy bardzo interesujące wyniki badania klinicznego, które pokazały m.in., że pacjenci przełączeni na wysoką dawkę nusinersenu uzyskują kolejny pozytywny efekt funkcjonalny. Wydaje się on mieć dużo wspólnego z możliwością wybudzenia części nieczynnych, ale jeszcze zdolnych do odzyskania swojej funkcji komórek ruchowych, motoneuronów czy podjęcia funkcji przez całą jednostkę ruchową – mówi agencji Newseria prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Centralnego Szpitala Klinicznego UCK WUM.

Motoneurony odpowiadają za przekazywanie sygnałów do mięśni i umożliwiają wykonywanie podstawowych czynności – od ruchu po oddychanie i połykanie. W przebiegu SMA część z nich obumiera bezpowrotnie, ale – jak pokazują badania – istnieje także grupa komórek, które pozostają nieaktywne, choć zachowują potencjał do działania. To właśnie ta „rezerwa” może mieć kluczowe znaczenie dla dalszej poprawy pacjentów.

– Wysoka dawka jest w stanie jeszcze sięgnąć po pewną pulę motoneuronów, które nie były aktywne, roboczo nazywamy je uśpionymi. Efekt jest relatywnie szybki. Wydaje się, że nie jest on wprost związany z reinerwacją, czyli wykonaniem cięższej pracy przez dostępne motoneurony, ale z dołączeniem do wspólnego wysiłku dodatkowej puli motoneuronów – ocenia prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Leczenie nusinersenem stosowane jest na świecie od 2016 roku, a w Polsce w szerokim dostępie funkcjonuje od 2019 roku. Terapia podawana dokanałowo działa bezpośrednio w obrębie układu nerwowego. Początkowo zakładano, że jej wdrożenie pozwoli przede wszystkim zatrzymać postęp choroby, jednak praktyka kliniczna pokazała znacznie większy potencjał.

– Kiedy mówiliśmy o tym, że rozpoczynamy erę leczenia rdzeniowego zaniku mięśni, spodziewaliśmy się, że możemy uzyskać zatrzymanie procesu chorobowego i zahamowanie postępu niepełnosprawności pacjentów. Tymczasem się okazało, że znakomita większość, bo około 80 proc. pacjentów, uzyskuje nie tylko to zahamowanie, ale również poprawę, którą jesteśmy w stanie zmierzyć, stosując odpowiednie skale funkcjonalne – wskazuje prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii w Centrum Zdrowia Dziecka.

Stosowane w SMA skale funkcjonalne pozwalają precyzyjnie ocenić nawet niewielkie zmiany w sprawności pacjentów. W chorobie o postępującym charakterze już kilkupunktowa poprawa oznacza realną różnicę w codziennym funkcjonowaniu – od większej samodzielności po możliwość wykonywania prostych czynności bez wsparcia. Dane z programu lekowego B102 pokazują, że u dzieci z najcięższą postacią SMA poprawa w skali CHOP-INTEND wynosiła średnio 5 pkt już po trzech miesiącach terapii, a po kilkunastu miesiącach sięgała 15 pkt. U pacjentów z łagodniejszymi postaciami choroby poprawa przekraczała 8 pkt, przy czym za klinicznie istotną uznaje się już wzrost o co najmniej 4 pkt. Kolejne analizy wskazują, że zwiększenie dawki może wpływać nie tylko na funkcjonowanie pacjentów, ale także na wskaźniki uszkodzenia komórek nerwowych.

– Wyższa dawka jest związana z szybszym wpływem na biomarker uszkodzenia neuronów, czyli na stężenie neurofilamentów. Wiąże się też ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zakażeń czy infekcji, powikłań układu oddechowego, które oznaczają, że pacjent wymaga hospitalizacji – podkreśla prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak.

Neurofilamenty to wskaźniki uszkodzenia komórek nerwowych, które pozwalają ocenić aktywność choroby i skuteczność leczenia. Szybszy spadek ich poziomu obserwowany przy wyższych dawkach może oznaczać silniejszą ochronę neuronów i ograniczenie procesu neurodegeneracji. To wskazuje, że wyższe dawkowanie może nie tylko poprawiać funkcjonowanie pacjentów, ale także silniej chronić komórki nerwowe przed dalszą degradacją.

– W badaniach wykazano, że pacjenci leczeni średnio około czterech lat dawką 12 mg w ciągu 10 miesięcy od podania wyższej dawki, potem otrzymania w kolejnych dwóch latach wyższych dawek podtrzymujących, poprawili się istotnie, zarówno w skali Hammersmith, jak i w skali RULM. Zatem po czterech latach ponad 60 proc. pacjentów odnotowało tzw. istotną poprawę kliniczną. Widzimy, że jest potencjał w wyższej dawce – mówi dr n. med. Anna Łusakowska z Katedry i Kliniki Neurologii WUM, Centralnego Szpitala Klinicznego UCK WUM.

Takie wyniki pochodzą z badań klinicznych, w których porównywano standardowy schemat leczenia – 12 mg z wyższymi dawkami leku – 50 mg dawka nasycająca i 28 mg dawka podtrzymująca. Obejmowały one także pacjentów, którzy wcześniej przez kilka lat pozostawali na terapii w standardowej dawce i osiągnęli co najmniej stabilizację choroby. Obserwacje wskazują, że dodatkowa poprawa może się pojawić w stosunkowo krótkim czasie od zmiany dawkowania, co może potwierdzać potencjał intensyfikacji leczenia także w późniejszych etapach choroby. Zastosowanie schematu wyższych dawek można również rozważać u pacjentów, którzy są leczeni innymi dostępnymi terapiami i nie uzyskali wystarczającej odpowiedzi na leczenie. 

– Jeżeli mamy poczucie, że pacjent nie odnosi wystarczającej korzyści z danego leczenia, to być może należy rozważyć zmianę, a już na pewno trzeba rozważyć zmianę wtedy, kiedy biomarkery takie jak neurofilamenty pokazują nam wzrost, czyli aktywność choroby – mówi dr Anna Łusakowska. – Zbieranie danych z rzeczywistej praktyki klinicznej pokaże nam, którzy pacjenci będą odnosili najlepsze korzyści, więc może bardziej spersonalizujemy tę terapię.

W styczniu 2026 roku Komisja Europejska – po wcześniejszej pozytywnej rekomendacji Europejskiej Agencji Leków – wydała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wyższych dawek leku. W Polsce obecnie toczy się proces administracyjny Ministerstwa Zdrowia nad rozszerzeniem programu lekowego.

– Wiemy, jak działa leczenie dooponowe i że jest bardzo skuteczne, dlatego myślimy, że wyższa dawka spowoduje jeszcze większy postęp, większe możliwości i lepsze efekty – mówi Dorota Raczek, prezeska Fundacji SMA. – Liczymy, że wyższa dawka będzie wkrótce dostępna również w Polsce.

Jak podkreśla, odpowiedź na leczenie często oznacza poprawę funkcjonowania pacjentów, co bezpośrednio się przekłada na ich większą niezależność. Dotyczy to zarówno podstawowych czynności dnia codziennego, jak i aktywności społecznej czy zawodowej, które wcześniej w wielu przypadkach pozostawały poza zasięgiem chorych.

– Nam się wydaje, że podniesienie szklanki pełnej wody to nic takiego, ale dla pacjentów z SMA to dużo. Pacjenci mogą dłużej pracować, mówić czy nawet zrezygnować z wentylacji nieinwazyjnej – leczenie powoduje, że jakość ich życia jest dużo lepsza – podkreśla Dorota Raczek.