PPOZ: będą problemy z weryfikacją ubezpieczenia zdrowotnego po nowym roku

Od 1 stycznia podstawowym potwierdzeniem ubezpieczenia będzie dokument z numerem PESEL, który będzie sprawdzany on-line w systemie NFZ. Problemy mogą mieć np. studenci czy niepracujący małżonkowie, którzy są ubezpieczeni, ale nie zostali odpowiednio zgłoszeni do systemu. Lekarze apelują, by zawczasu upewnić się, że weryfikacja w rejestracji będzie pozytywna. Bo wypełnianie druków zastępczych też może sprawić problem.

 – Od 1 stycznia 2013 r. każdy pacjent będzie przed przyjęciem u lekarza, u pielęgniarki, w podstawowej opiece zdrowotnej, w szpitalu weryfikowany w zakresie prawa do świadczeń zdrowotnych – przypomina w rozmowie z Agencją Informacyjną Newseria dr Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia.

Ta weryfikacja polegać będzie na sprawdzeniu, czy osoba o danym numerze PESEL ma prawo do bezpłatnej opieki medycznej, czyli czy widnieje w rejestrze Narodowego Funduszu Zdrowia.

 – Centralny Wykaz Ubezpieczonych (CWU) jest to rejestr prowadzony przez NFZ. Natomiast w chwili obecnej jest wdrażany tzw. system eWUŚ. Jest to system informatycznego łącza z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych – tłumaczy prezes PPOZ.

W chwili, gdy okaże się, że w komputerze w rejestracji dane pacjenta wyświetliły się na czerwono, może to oznaczać dwie rzeczy: pacjent nie ma prawa do bezpłatnej wizyty lub nie został wpisany do CWU. Jeśli ma pewność, że jest ubezpieczony, to będzie musiał wypełnić oświadczenie na przygotowanym przez Ministerstwo Zdrowia formularzu. 

 – Patrząc na ten druk stwierdzamy z przerażeniem, że chory pacjent będzie potrzebował dużo cierpliwości i czasu, żeby to wypełnić. Dlatego apelujemy, żeby pacjenci zweryfikowali swój status już, zainteresowali się tym oświadczeniem, jakie dane będą potrzebne, bo to jest podstawą udzielenia świadczeń. Czyli jeżeli nasze światło w CWU zapali się na czerwono, wówczas musimy wypełnić to oświadczenie, osobne dla rodzica osoby samej się ubezpieczającej, osobny druk jest dla dzieci i tzw. opiekunów – radzi ekspertka.

Dr Janicka mówi, że testy systemu eWUŚ pokazały, że wielu Polaków od 1 stycznia 2013 r. będzie miało problem z wykazaniem tego, że są ubezpieczeni.

 – Problem taki wcale nie musi być związany z tym, że nie mamy uprawnień. Wręcz przeciwnie, mamy uprawnienia, tylko albo sami, albo instytucja zapomniała nas zgłosić do tego wykazu – mówi prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia i dodaje, że przyczyną jest zwykle niewiedza pacjentów w kwestii zasad zgłaszania osób bliskich do ubezpieczenia.

Najwięcej problemów z dziećmi, studentami i małżonkami

Problemy ze zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego dotyczą głównie dzieci ubezpieczonych pracowników.

 – Noworodki i dzieci powinny być ubezpieczane przez rodzica „z urzędu", co oznacza konieczność zgłoszenia do pracodawcy faktu urodzenia dziecka. Drugim kluczowym etapem jest dzień, kiedy nasze pociechy kończą 18 lat, wtedy okazuje się, że jeżeli się uczą dalej, trzeba ich ponownie zgłosić do ubezpieczenia. Wcześniejsze ubezpieczenie i zgłoszenie wygasa. Czyli w tym momencie brakuje w CWU studentów między 18 a 26 rokiem życia. Nie z powodu tego, że są nieuprawnieni, a dlatego, że rodzice nie zgłosili ich do ubezpieczenia po ukończeniu 18 lat – tłumaczy dr Janicka.

Kłopoty w rejestracji mogą się też wiązać z niezgłoszeniem do ubezpieczenia członka rodziny, gdy np. mąż pracuje, a żona jest niepracująca.

 – Pracodawca nie wie, że żona nie pracuje, to pracownik sam musi zgłosić żonę do pracodawcy, że ma ją na wspólnym utrzymaniu – informuje dr Janicka.

Kolejny problem dotyczy zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego osób bliskich emerytów.

 – 2-3 lata temu były wymieniane wszystkie książeczki emerytalne i okazało się, że to ubezpieczenie zostało zaktualizowane, ale w większości tylko dla samej głównej osoby. Już osoby, która była doubezpieczona, czyli żony emeryta, dzieci czy wnucząt pozostających w ich opiece, nie. Tych ludzi nam też niestety brakuje w CWU – tłumaczy ekspertka.

Sprawdzić status swojego ubezpieczenia powinni także bliscy funkcjonariuszy służb mundurowych.

 – Wiele wdów po policjantach, rodziny policjantów, służb więziennych nie ma w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Jest to dla nas duży problem – podkreśla dr. Janicka. – Zresztą na dzień dzisiejszy zidentyfikowaliśmy 10 brakujących obszarów, jeżeli chodzi o przekazywanie danych i zgłoszenie do CWU.

Informacji udziela NFZ

Pacjenci, którzy nie chcą być w niemiły sposób zaskoczeni, gdy po nowym roku pójdą do lekarza, powinni wcześniej udać się do NFZ.

 – Jedynym właścicielem systemu w tej chwili jest NFZ. Dlatego zachęcamy, żeby udać się do oddziałów lub delegatur NFZ i tam można zasięgnąć informacji. Można zapytać, po pierwsze, jaki ma się status, a po drugie, czy w ogóle byłem zgłoszony, czy moje zgłoszenie wygasło, czy też jest inny powód, że w ogóle nie byłem zgłoszony – wyjaśnia dr Bożena Janicka.

Dla NFZ istotne jest miejsce zamieszkania, a nie zameldowania danej osoby.

 – Jeżeli zamieszkuję w Poznaniu, a zameldowany jestem w Rzeszowie, to idę oczywiście do oddziału poznańskiego. Być może, że samą weryfikację po otrzymaniu informacji będzie trzeba zrobić w miejscu zameldowania, czyli rodzic tego studenta tam, w Rzeszowie będzie musiał  dane poprawić i uzupełnić. Dlatego najlepiej jest uzyskać informację w oddziale NFZ, co zrobić z tym dalej – podsumowuje dr Janicka.

Wchodzące w życie z dniem 1 stycznia 2013 r. zmiany przepisów regulują także zasady i terminy potwierdzania prawa do świadczeń zdrowotnych w przypadkach nagłych, gdy jest zagrożone życie lub zdrowie pacjenta albo gdy np. jest on nieprzytomny. W takiej sytuacji świadczenie opieki zdrowotnej będzie udzielone, ale trzeba będzie dopełnić formalności później. Osoba, której udzielono pomocy, będzie musiała przedstawić dokument potwierdza­jący ubezpieczenie albo złożyć oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia leczenia, jeśli związane jest to z pobytem w szpitalu – w ciągu 7 dni od zakończenia udzielania świadczenia. Jeśli tego nie zrobi, będzie musiała zapłacić za nie z własnej kieszeni.

W myśl znowelizowanych przepisów trzeba będzie poinformować pracodawcę o członkach rodziny podlegających zgło­szeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od daty zaistnienia ko­nieczności dokonania tego zgłoszenia (np. urodzenie dziecka). Członkowie rodziny uzyskają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Pracownik będzie musiał też poinformować pracodawcę o konieczności wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności (chodzi tu np. o ukończenie 26-go roku życia przez dziecko pracownika i podjęcie przez nie pracy zawodowej).